Dokter waarom ben ik zo somber?

Hortend en stotend mindert de trein vaart. “Dames en heren, we naderen station Zaandam. Deze sprinter rijdt verder richting Alkmaar.” Graag, maar niet vandaag. Ik stap uit. Het gebouw is zojuist geheel gerenoveerd. Een creatieve, nostalgische geest heeft met het oog op het behoud van onze Nederlandse identiteit het hele station bedekt met een façade van Zaanse huisjes. Het blijft een façade. De druilerige twee kilometer door de winkelstraten van het stadscentrum richting het Zaans Medisch Centrum zijn evenmin erg inspirerend. Dit is het decor voor de komende weken; de biotoop van mijn ontspoorde patiënt: de geestelijke gezondheidszorg te Zaandam.

Romantisch was het, mijn beeld van de psychiatrie. Rokerige spreekkamers, oude chesterfields en bedachtzame mannen met grijze haren en starre pakken. Eindeloze dialogen over de zin en de onzin van het leven; onuitspreekbare fantasieën en niets verhullende ontboezemingen van huisvrouwen en hoogleraren. Citaten van Freud en Jung die overstemd worden door een chronisch pruttelende percolator; een zoektocht naar dat wat schuilgaat onder de schedeldaken van de patiënt. De dokters van de donkere kamer; het licht in de duisternis van deze onzekere tijden.

Volgens de cijfers van het Trimbosinstitituut heeft 1 op de 5 Nederlanders dit jaar te maken gehad met een psychische stoornis

Niets van dat alles. De efficiëntieslag in de zorg heeft ook de psychiatrie niet ongemoeid gelaten. Het brein is een orgaan als een ander en zal dus ook als zodanig behandeld worden. Helaas kunnen we geen thermometer in de hersenen stoppen en levert een stethoscoop op een hoofd ook bijzonder weinig nuttige informatie op over de toestand van de geest. De politiek wil het zwart op wit; voor vage gesprekken in vale salons krijg je tegenwoordig geen euro meer. De opname van de gemiddelde psychiatrische patiënt kenmerkt zich door een wasstraat aan vragenlijsten. Niet ingevuld? Geen geld. Geen diagnose? Niet ziek. Of er nou iets mee gedaan wordt of niet. Het stellen van een diagnose in de psychiatrie voelt vaak alsof je een varken in een luciferdoosje probeert te stoppen; het wringt en wroet aan alle kanten. Wat maakt de psychiatrie zo ongrijpbaar?

Volgens de cijfers van het Trimbosinstitituut heeft 1 op de 5 Nederlanders dit jaar te maken gehad met een psychische stoornis. Ongetwijfeld heeft u een sombere buurman, een collega die wel heel vaak haar handen wast of een vriend uit uw voetbalteam die af en toe een glas te veel drinkt. Maar wanneer is dat een psychische stoornis? Tegenwoordig wordt de diagnose gesteld op basis van de DSM-IV (Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders, een gestandaardiseerde lijst van alle psychiatrische ziekten op basis van een consensus bereikt door een internationaal gezelschap van psychiaters, psychologen en epidemiologen, laatste versie dateert uit 2000). De meeste diagnosen zijn een syndroom: een verzameling van symptomen.

Eenvoudig. Zo lijkt het. Een patiënt komt op je spreekuur: “Dokter, ik ben zo somber.” Even checken volgens de criteria en hup naar huis met een doosje Prozac. Toch? Zo eenvoudig is het natuurlijk niet. Een psychische aandoening is een moeilijk samenspel van factoren die zich telkens weer anders presenteren, net zoals elke andere ziekte, daargelaten dat de symptomen in de psychiatrie een groot grijs gebied innemen. Een huilerige baby die zijn luier niet wil laten verschonen en een brakende studente met koorts kunnen allebei een hersenvliesontsteking hebben. Dit is aan te tonen met een goede anamnese en gedegen lichamelijk onderzoek. Een man die op het punt staat van het dak te springen en een vrouw die al dagen stilzwijgend op de bank zit, kunnen allebei depressief zijn; maar wanneer is een brein definitief ontspoord?

De ontwikkeling van de psychiatrie is een logisch gevolg van het leven in groepsverband. Om samen te kunnen leven is het van belang dat elk individu naar behoren functioneert en zich ‘normaal’ gedraagt. Deze normaalwaarden bestrijken een zeker spectrum en wie zich buiten deze grenzen begeeft, riskeert het etiket ‘de gek’. Al in de prehistorie kenden onze voorvaderen mensen binnen hun gemeenschap die mentaal wankelden. Men was ervan overtuigd dat ze bezeten waren door demonen of boze voorvaderen; kwaad van buitenaf. Om de geesten te verjagen, werden er gaten in de schedel gemaakt. Niet eens zo’n vreemde gedachte. Tot de jaren vijftig was de lobotomie (een procedure waarmee met een ijzeren pen vanuit het oog in de prefrontale cortex werd geroerd) een gangbare procedure bij epilepsie en psychoses en werd er zelfs een Nobelprijs (1949) voor uitgereikt.

De Grieken dan? Daar hebben we toch menig wijs idee aan te danken. Zij benaderden het probleem vanuit de interne mens. Hippocrates stelde dat er in ons lichaam vier vloeistoffen circuleren: slijm (phlegma), bloed (haima), gele gal (xanthe chole) en zwarte gal (melaina chole). Deze laatste zou overmatig aanwezig zijn bij depressieve mensen; ze zouden letterlijk zwartgallig of melancholisch zijn. Pas in de 19de eeuw kwam de Duitste psychiater Kraepelin met een gangbaarder alternatief. Het brein zou als onderdeel van het lichaam gezien moeten worden en een depressie was niet anders te beschouwen dan een aandoening elders in het lichaam. Het was een verstoring van het natuurlijke evenwicht. Daarbij zou er ook een erfelijke component meespelen. Met een vrij geniale tussenkomst van Freud, die de hele ziel op het rooster legde, en daarbij onderscheid maakte tussen onze driften (es), ons geweten (uber-ich) en het geknede karakter dat zich resulteert uit die twee (ich), zijn we momenteel gestrand bij een biopsychosociaal model. Een alcoholist is het resultaat van een prikkelbaar dopaminesysteem (bio), een conflict tussen impulsieve driften en het onvermogen de consequenties daarvan te overzien (psycho), en tenslotte een leefomgeving met bepaalde problemen die hem of haar aangezet hebben tot dit gedrag (sociaal). Een hele vooruitgang, maar zo duidelijk als een longontsteking lijkt een psychische ziekte nog steeds niet. Of toch?

Als er licht brandt in een bibliotheek, weten we ook niet zeker dat iemand er aan het studeren is

Met de ontwikkeling van de functionele MRI-scanner (beeldvorming van de hersenenen terwijl proefpersonen en patiënten testjes uitvoeren) heeft de neurofysiologie een vlucht genomen. De boeken van Swaab en andere hersenonderzoekers over de werking van ons brein spreken eindelijk duidelijke taal. “Vrije wil bestaat niet.” “Alles stond al vast in de baarmoeder.”: het zijn glasheldere inzichten. Maar ook Swaab en de zijnen kunnen nog geen zaligmakend antwoord geven op de ziekten van ons brein. Beeldvorming van de hersenen zegt slechts iets over de activiteit in een bepaald gebied. Als er licht brandt in een bibliotheek, weten we ook niet zeker dat iemand er aan het studeren is. Een kind dat thuis geslagen werd, garandeert nog geen crimineel.

Ook al bleven de chesterfields in de spreekkamer van mijn eigen geest en kwam de koffie gewoon in een plastic bekertje uit de automaat, de weken in Zaandam waren een openbaring. Een gebroken been is niet te missen, een aanval van galstenen wordt meestal na enkele vragen duidelijk maar een zieke geest is een verhaal apart. Maar wat gebeurt er in het brein van iemand die er plots van overtuigd is dat zijn zoon hem met een slagersmes zal vermoorden? Het lijkt een even groot raadsel als de vraag waarom rond 1850 veel meer vrouwen die in ziekenhuizen bevielen, overleden in het kraambed. De oplossing van dit probleem bleek eenvoudig. Artsen hoefden slechts hun handen te wassen. Is er voor de hersenen ook een ei van Columbus. De psychiatrie is daarmee ondoorgrondelijk; eindeloos fascinerend als een onontdekt continent.

Hortend en stotend komt de trein weer tot stiltstand. “Dames en heren, dit is station Amsterdam Centraal.” Op weg naar mijn fiets passeer ik twee junks in grauwe leren jassen, lurkend aan een sjekkie, een vrouw die met haar armen in de lucht de forensende massa probeert te bekeren tot het christendom en een schoolklas met vier jongetjes die als bezetenen door de stationshal hollen, achtervolgd door een wanhopige lerares. Al met al twee gevallen van middelenmisbruik, een vermoedelijke psychose en een handjevol ADHD’ers. De zon schijnt over het Rokin, mooi in al zijn lelijkheid. Met enige melancholie lijkt het me beter dat de gekte nog even blijft bestaan. Een normaal Nederland, dat is toch ook maar een façade?

Een artikel van Emma Bruns, Dit artikel is geplaatst in de nrcnext van 27 oktober 2011 en met toestemming ook hier gepubliceerd. Foto: Marina noordegraaf

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *